農のある暮らし
たちばなふぁーむ

代表者氏名*

代表者氏名（かな）*

代表者の年齢*

メールアドレス*

住所*

電話番号*

緊急連絡先の氏名（本人と参加者以外の方）*

緊急連絡先*

参加希望日*
10月29日（土）

大人参加人数(未就学児除く)*

小学生以下参加人数(未就学児除く)*

未就学児人数*

同行者A 氏名

同行者A 年齢

同行者B 氏名

同行者B 年齢

同行者C 氏名

同行者C 年齢

同行者D 氏名

同行者D 年齢

備考（上記以外の同行者と年齢）

開催日3日前までにご記入のメールアドレス宛にご案内メールをお送りします。
もし届かない場合は大変お手数ですが、当機構までご連絡ください。（迷惑メールフォルダ等に振り分けられている場合もありますのでご確認下さい）

♦食物アレルギーをお持ちの方（アレルゲン特定原材料7品目（卵、乳、小麦、そば、落花生、えび、かに）は
備考にご記入いただくか、別途ご連絡いただきますようお願い申し上げます。昼食については別途ご対応させていただきます。

♦集合場所や畑までは各自で移動です
♦参加費は当日受付でお支払いください
♦雨天延期。雨天が見込まれる場合は前日の15時までにご連絡し、11/5（土）に延期します。
♦マスク着用やアルコール消毒へのご協力をお願いします
♦当日に検温を実施し、37.5度以上の場合や咳が出る等の症状がある方はご参加いただけません